Еретические мысли о диагнозе (Размышления врача)
Случай первый

Совсем недавно я нашел в интернете книгу выдающегося врача далекого прошлого – Гуфеланда (C.W. Hufeland, 1762 – 1836). Между прочим, он лечил Гёте и Шиллера. В этой книге он изложил свой громадный полувековой опыт. Это нечто вроде справочника практического врача того времени – краткое описание всевозможных болезней и рекомендуемых методов лечения. Книга была тогда очень популярной. В самом её начале Гуфеланд дает молодым врачам общие советы о том, как овладеть искусством врачевания. Вот отрывок из его размышлений (в моем переводе). «Распознавание болезни есть первое условие исцеления. Но что это значит? Надо не только узнать название болезни, не только увидеть её наружные проявления. Это приведет лишь к поверхностному, симптоматическому лечению. Речь идет о познании внутренней сути болезни, которая и обусловливает её внешние проявления. Именно эта внутренняя сущность и должна являться объектом исцеления… Практическая диагностика подразумевает не только распознавание болезни, но также и распознавание больного, то есть человека, у которого есть болезнь, а именно, тщательное изучение его индивидуальности и его особенностей. Одна и та же болезнь проявляется совершенно по-разному у разных людей.
Именно индивидуальные особенности больного оказывают громаднейшее влияние на проявления, модификации и на лечение болезни.
Опыт показывает, что именно учет этих нюансов является отличительной чертой самых умелых и удачливых врачей». (C.W.Hufeland, Enchiridion medicum oder Anleitung zur medizinischen Praxis. Vermächtnis einer funfzigjährigen Erfahrung, Berlin, 1836).

Поразительно, что эти строки, написанные 180 лет назад (!) почти дословно совпадают с теми заключениями о сути диагностического процесса, к которым я пришел на основании своего собственного, тоже полувекового врачебного опыта.

Случай первый. Диафрагмальная грыжа.

Диагноз для врача – что компас для путешественника. Но компас указывает не дорогу, а только общее направление. Особенности местности часто заставляют отклоняться от него, чтобы обойти препятствия; идти строго по азимуту, так сказать, напролом, удается редко. Так и диагноз только помогает доктору увидеть, где находится цель, но маршрут к ней ему приходится прокладывать самому в зависимости от обстоятельств. Кроме того, любой навигатор знает, что у компаса есть свои изъяны. Например, по мере приближения к полюсам Земли, его показания становятся ошибочными, так что в них приходится вносить существенные поправки. Точно так же не следует слепо полагаться только на диагноз, как на идеальное и непогрешимое руководство к действию. Здесь также иногда бывают скрытые подводные камни.

Мы привыкли верить, что диагноз – это предельно краткое, но исчерпывающее описание сущности болезни. В некоторых случаях это и вправду так. Например, «перелом шейки бедра», «бактериальный эндокардит» и т.п. Такие диагнозы действительно точно, ясно и адекватно описывают то, что имеется на самом деле. Они сразу диктуют доктору, что надо сделать ( восстановить целостность кости, назначить антибиотики).

Увы, многие наши диагностические ярлыки не могут претендовать на то, что они являются полной и всесторонней характеристикой той или иной болезни. 

Со временем одни диагностические термины заменяют другими, которые более соответствуют современным научным представлениям. Точно так же вышли из моды «висцероптоз», «хронический аппендицит», «хронический колит», «неврастения», «вегето-сосудистая дистония», «диэнцефальный синдром». На смену им стали популярны другие диагнозы: «диафрагмальная грыжа», «раздраженный кишечник», «пролапс митрального клапана», «климактерическая кардиопатия». Нет сомнения, что и в будущем нам будут предложены новые диагностические ярлыки, которые тоже войдут в широкое употребление на короткое время. Несмотря на то, что эти названия означают как будто бы совершенно разные болезни, все они использовались для характеристики одной и той же громадной группы больных с несколько неопределенными пестрыми жалобами на боли в разных местах, сердцебиение, лабильное артериальное давление, запоры или неустойчивый стул, парестезии, слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, головокружение и т.п. Как правило, эти случаи не удается объяснить какой-нибудь четко очерченной болезнью сердца, пищеварительных органов или нервной системы. В то же время легко заметить некоторые психологические особенности таких пациентов: их мнительность, чрезмерную озабоченность своим здоровьем, раздражительность, беспричинные смены настроения, наклонность к пессимизму, повышенную тревожность и т.п. Всё это настолько бросается в глаза, что невольно возникает мысль о причинной связи жалоб с этими психологическими особенностями. Но не только больные не любят, когда их жалобы объясняют «нервами». Врачи, привыкшие всегда искать четкую и понятную материальную причину болезни, тоже подсознательно противятся этому объяснению. Именно поэтому они с таким воодушевлением принимают каждую новую органическую причину, которая должна, наконец-то, внести ясность в эту запутанную проблему.

Вот типичный пример. Женщина 48 лет жалуется на тяжесть и боли в области сердца, сердцебиение по ночам, одышку, отрыжку воздухом, запоры, бессонницу. Больная возбуждена, фиксирована на своих неприятных ощущениях; детально и с воодушевлением рассказывает о пребывании в различных больницах и о консультациях известных специалистов. Жалобы многословны, неопределенны («Всё время чувствую сердце, оно какое-то слабое, больное; как будто кровь протекает через узкую трубочку», «А какой у меня реагаж (!!!) на погоду!» и т.п.). С трудом удается выяснить, что боли длительные – по многу часов подряд, не связаны с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туловища. При подробном расспросе оказывается, что при обычных физических нагрузках она не задыхается, а одышкой она называет чувство неудовлетворенности вдохом, которое у нее иногда возникает в покое. Артериальное давление иногда повышается до 160/90 рт. ст., но чаще оно нормальное. Сон плохой, многие годы регулярно пользуется снотворными. Замужем, детей нет. В последний год менструации нерегулярны. Материальные условия хорошие. Многократно лечилась в стационарах и амбулаторно, диагнозы были разнообразные: вегетососудистая дистония, спондилез, миокардит, ишемическая болезнь сердца, климактерическая кардиопатия. Недавно вновь детально обследована в авторитетной клинике, диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная в отчаянии, так как слышала, что такие грыжи не поддаются лечению.
Уже в процессе беседы становится ясно, что
никакая органическая патология сердца не может вызвать столь разнообразные жалобы.
По-видимому, это чувствовали и другие врачи. Отсюда и расплывчатые диагнозы, вроде вегето-сосудистой дистонии или климактерической кардиопатии (между прочим, жалобы начались лет десять назад, когда о климаксе и речи быть не могло). Однако врачи не теряют надежду найти хоть какое-нибудь подходящее органическое заболевание и потому подвергают больную всё новым и новым обследованиям. И вот, наконец-то, разгадка найдена – диафрагмальная грыжа! Больная рассказала, что лечащий врач сам пошел с ней в рентгеновский кабинет и, когда грыжа была обнаружена, он «прямо подпрыгнул от радости».

Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых, 50% таких грыж оказываются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и дает о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть, клиническая картина будет четкой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больной действительно имеется диафрагмальная грыжа, но к её болезни она имеет такое же отношение, как, скажем, цвет волос или место рождения пациентки. Более того. Даже если бы еще более ретивый доктор подверг эту больную коронарографии и нашел бы у нее стеноз какой-нибудь артерии сердца, то и тогда можно было бы говорить только о бессимптомной коронарной болезни: обнаружение стеноза ни на шаг не продвинуло бы нас в понимании того недуга, которым страдает наша больная. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое лечение такой ишемической болезни не поможет этой женщине… Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлыком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительности
прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства.

Диагноз диафрагмальной грыжи помогает прикрыть клиническую картину невротического расстройства.

Разве надо окончить медицинский факультет или прочесть все сочинения Фрейда, чтобы понять, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной, о которой сейчас идет речь, гораздо лучше объясняет всю пеструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ неспецифического характера.
И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается только сделать соответствующие назначения, и перейти к следующему больному.
Немудрено, что у врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять… Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот почему ими пользуются не только представители нашей ортодоксальной медицины, но и альтернативной. Например, костный перелом – это перелом и для ортопеда, и для гомеопата, и даже для знахаря.
Однако во многих случаях термины, которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В результате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз оказывается в некоторой степени субъективным.
Диагноз зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину.
Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно относится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надежно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний, подвергая больного такому лечению, которое, возможно,  в недалеком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз.

Н.А. Магазаник

«Диагностика без анализов и врачевание без лекарств»,

М.,  2014 г. издательство «КВОРУМ».