Еретические мысли о диагнозе (Размышления врача)
Случай третий

 Случай третий. Артериальная гипертензия
Почему же доктор так усердно ищет ту заветную диагностическую клетку, куда он сможет поместить проблему больного? Да потому, что если это ему удастся, он тотчас получит в награду ДИАГНОЗ, а диагноз продиктует ему, как лечить этого пациента! Если, например, диагностический процесс приведет, в конце концов, к рубрике «ИБС со стенокардией», то врачу останется только выписать те лекарства, которые рекомендованы при этом диагнозе. В данном случае их всего четыре: статин, нитрат, бета-блокатор и кальциевый блокатор. Как это легко и просто! Вот доктор и старается подвести больного под какую-нибудь статью в диагностической классификации. Но недаром этот устойчивый словесный оборот («подвести под статью») имеет неодобрительный оттенок. Пробираясь к заветной цели («статье»), доктор по дороге отбрасывает лишние, нехарактерные, как ему кажется, детали. Но тем самым, он обедняет многоцветную, живую клиническую картину. От нее остается лишь её название – диагноз. Казалось бы, как раз это и есть самое важное: ведь диагноз укажет лечение! Верно, но

теперь доктор будет лечить уже не этого больного, а только название болезни, найденное в диагностической таблице!
Возьмем эссенциальную гипертензию. Здесь диагностическая работа вроде бы совсем проста: ведь важнейший признак всего один – повышенное артериальное давление. Остальные критерии носят как бы отрицательный характер (давление не почечное, не гормональное и т.п.). Доктор сходу ставит диагноз и сразу принимается за дело. В его глазах главное – это снизить давление: ведь именно это подсказывает ему диагноз! Он уверен, что как только артериальное давление станет нормальным, то наладится и всё остальное: исчезнут головная боль, пульсация в голове, головокружение, сердцебиение, бессонница и раздражительность. Вот доктор и лечит — не больного, а только повышенное артериальное давление. Но странно, давление уже хорошее, а жалобы продолжаются. Врач в недоумении меняет лекарства, увеличивает дозы. В ответ давление падает ниже нормы; теперь к прежним жалобам присоединяются новые, ятрогенные, вызванные либо чрезмерной гипотонией, либо побочным эффектом самих лекарств…
Причина заключается в том, что только что перечисленные жалобы отнюдь не являются прямым, закономерным и неизбежным следствием высокого артериального давления. Как часто мы видим больных с очень высоким давлением, не имеющих никаких жалоб! Поэтому одна лишь нормализация давления не приводит автоматически к улучшению общего самочувствия. Ситуация здесь совсем другая, чем, скажем, при механической желтухе: последняя является непосредственным, прямым и обязательным результатом закупорки общего желчного протока. Если восстановить нормальный отток желчи, то желтуха непременно исчезнет сама собой. И всё же, эссенциальная гипертензия, с одной стороны, и душевное беспокойство и внутреннее напряжение, с другой стороны, не являются двумя совершенно независимыми друг от друга состояниями. Между ними есть очень тесная и глубокая внутренняя связь. Точно так же сцеплены ожирение и сахарный диабет, хотя гипергликемия не приводит к ожирению сама по себе, а ожирение не обязательно влечет за собой появление сахарного диабета. Если доктор занят только тем, чтобы снизить артериальное давление до нормы, то внутреннее напряжение, тревога, дурное настроение, желчность, ожесточенность, озлобленность, раздражительность не ослабеют. Это душевное неблагополучие по-прежнему будет проявляться головной болью, головокружением, бессонницей, сердцебиением, слабостью и вообще плохим самочувствием. Вот почему критерием успешного лечения больного эссенциальной гипертонией должны быть не только показания тонометра, но и повторная критическая оценка доктором своего воздействия на эту вторую – эмоциональную — часть болезни…

При формальном подходе больной становится всего лишь нейтральным, безликим носителем болезни, а врач уподобляется диспетчеру.
Когда врач хочет всего лишь выяснить, в какую диагностическую рубрику лучше всего укладывается наблюдаемая им болезнь, то в центре его внимания оказывается только сама эта болезнь. При таком подходе сам больной становится всего лишь нейтральным, безликим носителем болезни. Он выпадает из мыслительного процесса, и потому остается неизвестным. Врач уподобляется диспетчеру, или стрелочнику, которому нет дела до того, какой именно груз находится в данном вагоне; он занят исключительно сортировкой, то есть, он решает, на какой путь надо направить этот вагон…
Если же мы пытаемся понять, почему страдает данный больной, и как ему помочь, то диагностический процесс из классификационного превращается в исследовательский. Тогда в центре внимания оказывается сам больной. Ясно, что такой подход принесет пациенту больше пользы, да и сам врач занимается в таком случае гораздо более творческой работой.

Гораздо важнее понять, что за человек этот пациент, чем то, какая именно болезнь имеется у него.

Известный американский врач William Osler выразил эту же мысль в присущей ему афористичной форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has” (Гораздо важнее понять, что за человек этот пациент, чем то, какая именно болезнь имеется у него).
…Вообразим себе художника на берегу моря. Он видит, что сегодня оно синее, но какого-то особенного оттенка. В его распоряжении есть много готовых красок вроде бы похожего цвета – и кобальт, и берлинская лазурь, и ультрамарин, и индиго, и бирюза. Но ни одна из них не воспроизводит в точности тот цвет, который у него перед глазами. И тогда, вместо того, чтобы искать самый подходящий тюбик, он смешивает на палитре разные краски и получает настоящий, живой цвет. Вот этим стремлением к индивидуализации художник отличается от равнодушного ремесленника…
Я закончу эти размышления забавным воспоминанием. Лет сорок назад в Московском терапевтическом обществе состоялся доклад известного патофизиолога и специалиста по аллергии академика А. Д. Адо о предложенной им новой классификации бронхиальной астмы. Аудитория была переполнена. И хотя эта классификация не очень-то отличалась от прежних, рядовые врачи (а их было там большинство) старательно записывали в своих тетрадях. После прений выступил председатель – выдающийся терапевт академик В.Х.Василенко, известный своим независимым характером и острым языком. (Между прочим, в 1952 г. он был арестован по знаменитому «делу врачей», но отказался давать нужные показания, английским шпионом себя не признал и даже объявил голодовку. За это ему выбили зубы и сломали нос). В.Х.Василенко сказал следующее: «Мы только что с большим удовольствием прослушали блестящий доклад уважаемого Андрея Дмитриевича. Хотя еще ни один больной не выздоровел от классификаций, все же каждый из нас вынес много полезного из этого доклада».

Н.А. Магазаник

«Диагностика без анализов и врачевание без лекарств»,

М.,  2014 г. издательство «КВОРУМ».